Os lipídios desempenham papéis fundamentais na estrutura celular, na produção hormonal e no metabolismo energético. Entretanto, quando há desequilíbrio entre o colesterol LDL (conhecido como “ruim”) e o colesterol HDL (“bom”), surge a dislipidemia, condição que aumenta o risco de aterosclerose e doenças cardiovasculares. Em pessoas idosas, essa desregulação é ainda mais preocupante, pois o envelhecimento está associado à redução da eficiência metabólica, aumento da resistência insulínica e maior oxidação do LDL. Além disso, a regeneração endotelial torna-se mais lenta, facilitando o depósito de colesterol nas artérias. De acordo com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025, documento que sugere as regras que os médicos devem seguir no Brasil, o controle rigoroso do LDL é prioritário em populações de risco, incluindo os mais velhos. Manter níveis adequados de colesterol e triglicérides é, portanto, essencial para preservar a função cardiovascular e promover uma longevidade saudável.

Antes de tudo, a nova diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose (2025) reforça que as recomendações devem ser adaptadas ao risco cardiovascular individual.
Uma mudança notável é que os exames não precisam ser feitos em jejum, exceto quando os triglicérides (TG) forem muito elevados (> 440 mg/dL).
Além disso, a diretriz ajusta os valores de corte para TG: 150 mg/dL em jejum e 175 mg/dL em amostra não em jejum.
Outra adaptação é a ênfase ainda maior no controle de LDL como alvo central, com estratégias escalonadas conforme o risco cardiovascular.
Essas alterações refletem evidências acumuladas e maior precisão no manejo. Com isso, a diretriz 2025 busca conciliar robustez científica com aplicabilidade clínica.

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Quais são os novos limites (metas) de colesterol e lipoproteínas?

As novas diretrizes mantêm o LDL-c como alvo primário, mas com metas mais rígidas conforme o risco.
Essas são as metas mais relevantes:

Categoria de risco	Meta de LDL-c	Não-HDL-c	Apolipoproteína B
Baixo	<115 mg/dL	<145 mg/dL	<100 mg/dL
Intermediário	<100 mg/dL	<130 mg/dL	<90 mg/dL
Alto	<70 mg/dL	<100 mg/dL	<70 mg/dL
Muito alto	<50 mg/dL	<80 mg/dL	<55 mg/dL
Extremo	<40 mg/dL	<70 mg/dL	<45 mg/dL

Vale destacar que em pacientes de risco extremo (ex.: múltiplos eventos ateroscleróticos) há metas mais agressivas nessa diretriz. Sugere-se LDL abaixo de 40 a 50 mg/dL, dependendo da tolerância.
Esses limites estão alinhados com o esforço de reduzir ao máximo o remanescente aterogênico, mantendo segurança clínica.

Quem deve iniciar tratamento — e quando?

A diretriz propõe que a decisão de tratamento não se baseie apenas nos valores lipídicos isolados, mas sim na estratificação de risco cardiovascular global.

Como estratificar o risco?

Para classificar um indivíduo em risco baixo, moderado, alto ou muito alto, consideram-se:

• histórico de doença cardiovascular aterosclerótica
• presença de fatores como diabetes, hipertensão, tabagismo
• biomarcadores adicionais (ex: lipoproteína(a), apolipoproteína B)
• exame de imagem (ex: calcificação coronariana) para refinar o risco

Quando o risco é alto ou muito alto, inicia-se terapia hipolipemiante mesmo se o LDL-c estiver moderado, visando alcançar metas agressivas.
Se o risco for moderado, pode-se optar por intervenção intensiva apenas se houver outros fatores favoráveis.
Em pacientes de baixo risco, o foco tende a estar nas medidas não farmacológicas.

Que papel têm dietas, exercício e modificações de estilo de vida?

A diretriz reforça que as intervenções no estilo de vida devem ser a base de todo tratamento, inclusive quando a terapia medicamentosa é necessária.
Essas medidas incluem:

• adoção de padrão alimentar cardioprotetor (rica em fibras, vegetais, peixes, gorduras insaturadas)
• prática regular de atividade física
• controle do peso corporal
• cessação do tabagismo
• moderação no consumo de álcool

Essas modificações não só ajudam a reduzir LDL e triglicérides como também influenciam positivamente no ambiente metabólico celular, inflam­ação e senescência tecidual.
Em resumo, mesmo com fármacos, o estilo de vida permanece imprescindível e contínuo.

Quais medicamentos são recomendados e como escalonar?

A diretriz 2025 adota uma estratégia escalonada e combinada para alcançar as metas lipídicas.
O esquema básico sugere:

1. Estatinas de alta potência — primariamente como primeira linha.
2. Adicionar ezetimiba se a meta não for atingida com estatina isolada.
3. Inibidores de PCSK9 em casos selecionados, especialmente em risco muito alto ou extremo.
4. Em casos com triglicérides elevados persistentes, considerar fibratos, ômega-3 (ácido icosapentaenoico) ou outras terapias secundárias.

A decisão de uso ou combinação depende de custo, tolerância, interações medicamentosas e comorbidades.
A diretriz recomenda reavaliação a cada 4 a 6 semanas após ajuste de dose ou inclusão de fármaco.

Importante: não há proposta de terapia universal, mas sim de adaptação ao perfil do paciente e ao risco residual.

Como aplicar essas diretrizes em pacientes mais velhos?

Pacientes idosos apresentam desafios específicos, como polifarmácia, fragilidade, menor reserva funcional e comorbidades múltiplas.
Revisões recentes apontam que a redução de LDL continua sendo benéfica em idosos com doenças cardiovasculares já estabelecidas, embora o benefício absoluto possa ser menor.
Por outro lado, em indivíduos com expectativa de vida limitada ou com graves comorbidades, pode-se considerar a descontinuação (“deprescribing”) de hipolipemiantes, com avaliação individualizada.
Além disso, uma revisão sistemática sugere que a eficácia de estatinas e terapias adjuntas pode variar em idosos muito avançados (> 75 anos), exigindo decisões ponderadas.
Portanto, em idosos deve-se buscar equilíbrio entre benefício e risco, com monitoramento rigoroso e preferências do paciente.

Quais são os principais desafios e limitações práticas?

Mesmo com diretrizes bem estruturadas, existem obstáculos:

• Nem todos os pacientes toleram doses altas de estatina ou combinações (efeitos musculares, interações).
• Custos e acesso a inibidores de PCSK9 ainda são barreiras em muitos contextos clínicos.
• A evidência em populações muito idosas e frágeis é limitada, dificultando generalizações.
• Monitoramento constante e adesão ao tratamento exigem suporte sistemático e educação do paciente.
• O risco residual (ex: lipoproteína(a), inflamação) permanece, mesmo com metas atingidas.

Essas limitações exigem interpretação clínica cuidadosa, personalização e revisão periódica das estratégias terapêuticas.

Conclusão: quais ajustes práticos o leitor deve absorver?

• As diretrizes 2025 reforçam que o tratamento deve se basear em risco cardiovascular global, não só nos valores lipídicos isolados.
• Os novos limites de LDL e colesterol não-HDL são mais agressivos para categorias de risco elevado.
• O jejum para coleta de exames foi flexibilizado, exceto em casos de TG muito elevados.
• A estratégia terapêutica envolve escalonamento: estatinas → ezetimiba → PCSK9, com suporte de fibratos ou ômega-3 quando indicado.
• Em idosos, aplica-se uso criterioso e ajustado, considerando expectativa de vida e fragilidade.
• A adesão às metas lipídicas favorece não apenas prevenção cardiovascular, mas também caminhos relevantes de longevidade e regeneração celular.

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Referências

1. Baratta F, et al. Lipid-Lowering Therapy and Cardiovascular Prevention in Older Adults. PMC (2025).
2. Rached FH, Miname MH, Rocha VZ, Zimerman A, Cesena FHY, Sposito AC, Santos RD, et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. 2025;00(00):00.